根本原因分析法RCA

第一部分：RCA技術(shù)管理
一、RCA的簡介
起源
用途
背景
目的
根本原因
根本原因的判斷
RCA核心價值
RCA的步驟：5Y法
RCA理論基礎(chǔ)：瑞士奶酪模型
事故法則（海因里希法則）
海因里希連鎖
人禍猛于天禍
預(yù)防終于搶險
 
二、RCA在事故分析中的應(yīng)用（事故處理流程）
1、處理流程
2、信息收集
3、訪談策劃
4、訪談過程
5、RCA相關(guān)概念
6、事件分析方法介紹
7、工作分析方法介紹
8、變化分析步驟：事出必有變
9、單一故障變化分析法
10、變化分析工作單
11、變化分析實例
12、屏障分析
13、屏障分析實例
14、故障樹法
15、RAC事故分析報告的編寫
 
三、RAC在工廠中的應(yīng)用
1、何為問題
2、問題的分類
3、企業(yè)常見的問題
4、企業(yè)常見問題錯誤解決方式
5、問題的系統(tǒng)思維方法
6、RCA的步驟
7、問題的應(yīng)對方式
 
四、RCA全面性問題解決方法步驟
 
一、發(fā)掘1、發(fā)掘頭腦風(fēng)暴、面談
2、方向缺點、優(yōu)點、希望、特性列舉
3、整理KJ法、系統(tǒng)圖、魚骨圖
二、定義4W(what\when\where\who)
三、原因分析1、數(shù)據(jù)情報特性要因圖、檢查表、柏拉圖
                2、語言情報特性要因圖、系統(tǒng)圖、KJ法、5y
四、對策擬定1、頭腦風(fēng)暴、系統(tǒng)圖、特性要因圖、對策表
2、處置對策、指標(biāo)、治本對策
3、可控制層、范圍
五、決策分析目的、限制、評估決策矩陣法、多數(shù)表決法
六、效果確認(rèn)推移圖、柏拉圖
七、再發(fā)防止與模式建立1、標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量履歷、問題對策
2、模式化QC story、FTA\PDPC\系統(tǒng)圖、矩陣圖
 
 
第二部分：RCA(事件原因分析方法)(說明：這部分是課程主要內(nèi)容，主要是IAEA所推薦使用的事故原因分析方法，課程具體講授內(nèi)容會根據(jù)行業(yè)特點以及企業(yè)的實際需求，有針對性的處理)
 
第一章 概述
第二章 根本原因分析方法
2.1 HPES-人員績效增強系統(tǒng)
2.2 MORT-管理疏忽與風(fēng)險樹
2.3 ASSET-重大安全事件評價組   
2.4 來源于HPES的RCA方法
2.5 SOL-通過組織上的學(xué)習(xí)保障安全
2.6 TRIPOD 
2.7 STEP-事件時間序列圖
2.8 補救型事件調(diào)查系統(tǒng) 
2.9 HF-兼容的RCA方法
2.10 3CA-控制變化原因分析
2.11 HPEP-人員績效評價過程 
2.12 PROSPER-運行安全績效經(jīng)驗審查過程有效性的同行評估  
 
第三章 基于PSA的事件和先兆分析法 
3.1 ATHEANA
3.2 RASP
 
第四章 確定性安全分析
 
第五章 安全文化影響評估

天津大學(xué)研究畢業(yè)生，機械制造專業(yè)、工業(yè)企業(yè)管理專業(yè)，高級工程師。
朱導(dǎo)師有近20年上市公司大型外企，國企（世界五百強）中高層管理工作經(jīng)驗，
精益六西格瑪黑帶大師，質(zhì)量管理專家。
北京市公安局技防辦特聘講師，
北京中質(zhì)環(huán)宇認(rèn)證咨詢中心質(zhì)量、環(huán)境、職業(yè)健康安全管理體系高級咨詢師、培訓(xùn)師。

工作背景：
    世界五百強--大型知名國企首鋼集團（40萬人）技術(shù)質(zhì)量部部長  9年
    臺灣知名上市公司研華科技集團（行業(yè)全球第一）質(zhì)量管理部部長  7年
    朱導(dǎo)師長期從事質(zhì)量管理（品質(zhì)管理）工作將近二十年（其中兼管生產(chǎn)管理4年多），對質(zhì)量管理, 精益六西格瑪及精益TPM設(shè)備管理有系統(tǒng)地研究，能同時為企業(yè)提供質(zhì)量管理，精益六西格瑪，精益TPM設(shè)備管理等培訓(xùn)和咨詢解決方案。最近十年一直潛心研究精益六西格瑪在國內(nèi)企業(yè)中的應(yīng)用，是國內(nèi)為數(shù)不多的精通質(zhì)量管理的高端導(dǎo)師。

朱躍進導(dǎo)師授課風(fēng)格
    近二十年企業(yè)的制造管理實戰(zhàn)經(jīng)驗,精辟的案例講解及深刻的觀點闡釋，讓朱導(dǎo)師講堂上游刃有余。因其授課內(nèi)容的實用性強，被學(xué)員們譽為“所見過的最實在、最切合實際的培訓(xùn)師”！

朱躍進導(dǎo)師溫馨提示
    質(zhì)量，是一門技術(shù)含量極高，專業(yè)度極強的一門學(xué)科，不是在企業(yè)里呆了幾年，就能弄得懂，學(xué)得透的（請慎重選擇質(zhì)量老師以免誤入歧途）。像QC七工具，QCC，PDCA這樣的課程，工作幾年就差不多能掌握，但如SPC/MSA/FAME/PPAP/APQP等質(zhì)量五大工具相對來說就要難得多，要是再高端些的課程如DOE,QFD，六西格瑪?shù)龋赡芤?jīng)過十幾二十年的實戰(zhàn)工作經(jīng)驗，你才能真正掌握。
    質(zhì)量管理學(xué)的關(guān)鍵在于靈活應(yīng)用質(zhì)量工具解決企業(yè)存在的質(zhì)量問題，關(guān)鍵是長期存在的質(zhì)量問題，降低質(zhì)量成本，提高企業(yè)效益，而不是僅僅理論講解。
    衡量高水平質(zhì)量管理老師的準(zhǔn)則在于：您提供企業(yè)質(zhì)量管理運行的真實數(shù)據(jù)SPC\MSA\基礎(chǔ)檢驗數(shù)據(jù)等，老師根據(jù)您的數(shù)據(jù)找出您企業(yè)質(zhì)量運行存在的問題，并依照問題給出解決方案。
注：質(zhì)量工具的課，朱導(dǎo)師是用MINITAB軟件進行講解，同時教會學(xué)員軟件處理數(shù)據(jù)，分析數(shù)據(jù)，學(xué)員們可以帶著自己企業(yè)的數(shù)據(jù)，讓朱導(dǎo)師當(dāng)場幫你分析解決。
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